แบบสอบถาม (สำหรับบุคลากร)
ความรู้ ทัศนคติ
และพฤติกรรมการสูบบุหรี่ของบุคลากรมหาวิทยาลัยเชียงใหม่
คำชี้แจง ขอความกรุณาท่าน ตอบคำถามตามความเป็นจริง และกรุณาตอบ
ให้ครบทุกข้อ โดยแบบสอบถามมีทั้งหมด 5 ส่วนดังนี้
ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป จำนวน 9 ข้อ
ส่วนที่ 2 แบบสอบถามเกี่ยวกับความรู้เกี่ยวกับบุหรี่ จำนวน 16
ข้อ
ส่วนที่ 3 แบบสอบถามเกี่ยวกับทัศนคติเกี่ยวกับบุหรี่ จำนวน 15
ข้อ
ส่วนที่ 4 แบบสอบถามเกี่ยวกับพฤติกรรมการสูบบุหรี่ จำนวน 12 ข้อ
ส่วนที่ 5 การทดสอบระดับการติดสารนิโคติน จำนวน 6 ข้อ
การเก็บข้อมูลครั้งนี้เพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในการพัฒนาศักยภาพการส่งเสริมสุขภาพด้านการลด
ละ เลิก บุหรี่ของบุคลากรและนักศึกษามหาวิทยาลัยเชียงใหม่
สำหรับการขับเคลื่อนสู่มหาวิทยาลัยสุขภาพ จะไม่มีผลใดๆต่อท่าน
ขอขอบคุณในความร่วมมือ
ศาสตราจารย์ ดร. นงเยาว์ เกษตร์ภิบาล
หัวหน้าโครงการ
ข้าพเจ้า ยินดีที่จะตอบแบบสอบถามนี้
ส่วนที่ 1 : ข้อมูลทั่วไป
คำชี้แจง โปรดเลือกข้อความที่ตรงกับตัวท่าน และกรอกข้อมูลเกี่ยวกับตัวท่านลงในช่องว่าง ตามความเป็นจริง
1. สถานภาพ
2. เพศ
3. อายุ (ปี)
5. ระดับการศึกษาสูงสุด
6. สถานภาพสมรส
7. รายได้ต่อเดือนของท่าน
ซึ่งรวมรายได้จากผู้ปกครองและรายได้จากแหล่งอื่น
8. สถานที่พักอาศัย
9. ท่านมีโรคประจำตัวหรือภาวะต่อไปนี้หรือไม่ (ตอบได้มากกว่า 1
ข้อ)
ขอขอบคุณในความร่วมมือ
กดปุ่ม Submit ด้านล่างเพื่อทำการส่งแบบสอบถามและตรวจสอบผลลัพธ์